Problemy skórne
Współczesne metody leczenia blizn i bliznowców
Dlaczego czas leczy rany - czyli minimum wiedzy na temat fizjologii gojenia
W pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że gojenie przebiega w trzech zasadniczych, następujących po sobie fazach: zapalnej, wytwórczej (proliferacyjnej) oraz fazie przebudowy (dojrzewania). Pierwszy okres - zapalny zaczyna się w chwili zranienia (przecięcia lub uszkodzenia tkanek) i trwa ok. 24 - 48 godzin, w trakcie których dochodzi do powstania skrzepu (zatamowania krwawienia), usunięcia uszkodzonych fragmentów tkanek oraz unieszkodliwienia bakterii, które przedostały się do rany w momencie urazu.
Począwszy od trzeciego dnia rozpoczyna się w ranie synteza włókien kolagenowych (faza proliferacyjna), dzięki którym blizna ulega stopniowemu wzmocnieniu. W tym też czasie dochodzi do rozwoju nowych naczyń w bliźnie w miejsce uszkodzonych przy zranieniu. Przyjmuje się, że faza proliferacyjna trwa zazwyczaj około 2-3 tygodnie, po czym zaczyna się faza przebudowy trwająca nawet do roku od momentu powstania rany. W trakcie przebudowy zachodzą procesy prowadzące do zmiany: ułożenia, struktury oraz ilości włókien kolagenowych, zaniku zbędnych naczyń krwionośnych i inne, dzięki którym dojrzała blizna ma najlepsze, możliwe w danych warunkach do uzyskania, wygląd i wytrzymałość.
Cały ten wstęp można by pominąć gdyby nie trzy zasadnicze, bardzo praktyczne wnioski jakie można z niego wyciągnąć:
Po pierwsze - wszystkie rany, zanim powstanie ostateczna blizna, muszą przejść przez wymienione powyżej fazy. Dlatego każda rana, nawet po jej zaszyciu, musi na początku w większym lub mniejszym stopniu krwawić. Opatrunek założony świeżo, na najlepiej nawet zeszytą ranę, może trochę przekrwawić, to nie jest jeszcze powód do niepokoju, co najwyżej do zmiany opatrunku. Każda rana, nawet ta po operacji plastycznej, ma prawo być zasiniona, lekko zaczerwieniona, obrzęknięta i mniej lub bardziej bolesna (faza zapalna!). To również nie musi być powód do zaniepokojenia, co najwyżej do ponownej konsultacji z lekarzem.
Po drugie - zanim zostanie zakończona synteza kolagenu (faza proliferacyjna) wytrzymałość blizny na rozciąganie jest bardzo niska. Osiąga ona ok. 50% w ciągu pierwszych 5-6 tygodni. W związku z tym każda tworząca się blizna wymaga na początku unieruchomienia za pomocą opatrunku oraz ograniczenia takiej aktywności fizycznej, która rozciąga skórę w miejscu zranienia (np. przy ranie na plecach schylanie, przy ranie na twarzy nadmierna mimika itp.) Między innymi z tego powodu stosowanie jakichkolwiek maści poprawiających wygląd blizny (np. contractubex, cepam, madecassol itd.), nie powinno mieć miejsca zanim blizna nie osiągnie odpowiedniej wytrzymałości mechanicznej. W większości przypadków masaże z maściami przyśpieszającymi dojrzewanie blizn można rozpocząć w 3-4 tygodniu od zranienia. Jakikolwiek pośpiech jest niewskazany. Proszę pamiętać, że: "nadgorliwość przy leczeniu blizn (zarówno farmakologicznym jak i chirurgicznym) prowadzi zawsze do efektów sprzecznych z oczekiwanymi" - to pierwsze prawo postępowania z bliznami jakie zawsze powtarzam moim pacjentom. Jego uszczegółowienie plastyczne brzmi: " dotyczy to zwłaszcza blizn po operacjach estetycznych"
Po trzecie - proces gojenia w niczym nie przypomina sprintu. To musi potrwać (faza przebudowy nawet do roku). Każda blizna na początku jest bardzo widoczna - pogrubiała i zaczerwieniona (synteza kolagenu i powstawanie nowych naczyń - patrz faza proliferacyjna). Nie oznacza to, że zostanie taka na zawsze. Należy się uzbroić w zrozumienie i cierpliwość. Upływ czasu w połączeniu ze zdrowym rozsądkiem i cierpliwością pacjenta oraz właściwą opieką lekarską są najlepszymi lekarstwami na blizny. Czas naprawdę leczy rany i to nie tylko te na sercu.
Prawo Gumpersona - czyli dla czego pewne rzeczy mogą się nie udać
Prawo Gumpersona (blisko spokrewnione z prawem Murphy'ego) mówi, że prawdopodobieństwo każdego zdarzenia jest odwrotnie proporcjonalne do naszych życzeń. Nawet jeśli potraktujemy je z przymrużeniem oka, to należy sobie zdawać sprawę, że pomimo najlepszych chęci ze strony lekarza, mimo jego najlepszych nawet umiejętności i największego doświadczenia oraz pomimo pobożnych życzeń ze strony pacjenta może się zdarzyć, że blizna będzie zła. Nie można tego traktować w kategoriach winy, czy braku umiejętności lub błędu ze strony lekarza. Ostateczny wygląd blizny zależy bowiem od bardzo wielu czynników i jest w pewnej mierze niewiadomą.
Na przebieg procesu gojenia wpływają takie czynniki jak: rodzaj skóry, wiek, lokalizacja rany, obecność bakterii w ranie, niedobory mikroelementów i witamin, cukrzyca, stosowanie sterydów i innych leków, palenie papierosów i wiele, wiele innych.
Jednymi z najważniejszych i stosunkowo słabo poznanych są wpływy genetyczne objawiające się jako tendencja do nieprawidłowego, wybujałego tworzenia się blizn u niektórych ludzi. Istnieją dwie główne formy nieprawidłowych blizn: przerośnięte blizny (hypetrophic scars) i bliznowce (keloidy).
Przerośnięte blizny są zazwyczaj grube (wyrastają ponad powierzchnię skóry), zaczerwienione i swędzące lub nawet bolesne. W odróżnieniu od bliznowców pozostają one zawsze w pierwotnych granicach rany. Przerost blizny zaczyna się zazwyczaj pomiędzy 6 a 8 tygodniem od uszkodzenia (przecięcia) skóry i może trwać nawet do 6 miesięcy (faza proliferacyjna). W miarę przerastania blizny, może ona powodować przykurcz, jeżeli przebiega ponad stawem lub jest zlokalizowana wzdłuż długiej osi kończyny. Faza dojrzewania takiej blizny może trwać nawet do 2 lat. Część przerośniętych blizn ulega w trakcie tego okresu samoistnej regresji, nawet bez jakiejkolwiek interwencji.
Bliznowce, podobnie jak przerośnięte blizny, są również grube, zaczerwienione i swędzące. Ich cechą charakterystyczną jest to, iż swymi rozmiarami przekraczają zawsze (niekiedy nawet bardzo znacznie) pierwotne granice rany. Keloidy tylko sporadycznie ulegają samoistnej regresji, wykazują duże tendencje do nawrotu po wycięciu i nie powodują przykurczów. Najważniejsze różnice pomiędzy bliznowcami a przerośniętymi bliznami przedstawia poniższa tabelka.
|
Cecha charakterystyczna |
Bliznowce
|
Przerośnięte blizny |
|
Granice |
Przekraczają granice pierwotnej rany |
Pozostają w granicach pierwotnej rany |
|
Początek |
Nawet do kilku miesięcy od urazu |
Do kilku tygodni od urazu |
|
Przykurcze |
Nie występują |
Występują |
|
Samoistne ustępowanie |
Sporadyczne |
Bardzo częste |
|
Rozległość blizny |
Niewspółmierna do urazu |
Zależna od głębokości i rozległości rany |
|
Odpowiedź na leczenie chirurgiczne |
Zła, często pogorszenie |
Dobra zwłaszcza w połączeniu z innymi metodami |
Pomimo tych różnic obydwa rodzaje blizn mogą powodować znaczne zniekształcenia, a ich leczenie stanowi nie lada problem.
Częstość występowania przerośniętych blizn i bliznowców wśród populacji (innymi słowy ryzyko ich powstania) jest oceniania na 4.5 do 16%. Najczęściej przerośnięte blizny i bliznowce występują wśród rasy czarnej i latynoskiej a najrzadziej u rasy białej (kaukazkiej). Przyjmuje się, że ryzyko ich wystąpienia u rasy białej jest od 3.5 do 15 razy mniejsze niż u rasy czarnej.
Bliznowce i przerośnięte blizny mogą wystąpić w każdym wieku najczęstsze są jednak u ludzi pomiędzy 10 a 30 rokiem życia, niezwykle rzadko zaś występują po 60 roku życia. Keloidy występują częściej u pacjentów z wywiadem rodzinnym w tym kierunku jakkolwiek nie udało się wyodrębnić żadnych specyficznych genów odpowiedzialnych za ten fakt. Nowsze badania sugerują typ dziedziczenia autosomalny, dominujący z niepełną penetracją i zróżnicowaną ekspresją. W praktyce oznacza to, że osoby u których tego typu blizny występują wśród bliskiej rodziny muszą się liczyć z większym niż statystyczne ryzykiem ich powstania u siebie. Nie jest to jednak nigdy ryzyko 100%. Można się również spodziewać innego nasilenia wady np. jeżeli któreś z rodziców ma tendencje do bliznowców u dzieci może to być tylko tendencja do przerostu blizn i na odwrót. Nie stwierdzono natomiast żadnej predyspozycji do występowania bliznowców i przerośniętych blizn związanej z płcią - są one równie częste u kobiet jak i mężczyzn.
Wielu lekarzy mających na co dzień do czynienia z opisywanym problemem uważa, że ryzyko powstawania bliznowców jest większe w wieku pokwitania i w ciąży, co sugeruje pewne wpływy hormonalne.
Obydwie formy spaczonego gojenia ran najczęściej dotyczą takich okolic jak szyja, mostek, klatka piersiowa, plecy, okolice stawów oraz płatki uszu. Co ciekawe zmiany te prawie nigdy nie pojawiają się na powiekach, dłoniach, stopach i genitaliach.
Tytułem podsumowania dwa kolejne praktyczne wnioski. Po pierwsze - pewnych rzeczy nie da się przewidzieć. Każda odpowiednio głęboka i rozległa rana będąca wynikiem wypadku wymaga konsultacji lekarskiej gdyż nie wiadomo na pewno jak się będzie goić. Osoby z predyspozycjami do złego gojenia (rodzinnymi lub wynikającymi z niektórych chorób czy stosowania pewnych leków) powinny konsultować z lekarzem nawet stosunkowo błahe zranienia. Stosując odpowiednie metody leczenia w odpowiednim czasie (patrz następny punkt) można zapobiec niekorzystnym konsekwencjom. Po drugie - pewne rzeczy można przewidzieć. Decydując się na planowy zabieg na przykład operację kosmetyczną czy tylko przekłucie uszu zawsze trzeba wziąć pod uwagę możliwość powstania widocznej blizny (niekoniecznie bliznowca - jak już wspomniano należą one do rzadkości). W związku z powyższym należy odpowiedzieć sobie na pytanie - czy na pewno naszym zdaniem potencjalne korzyści płynące z zabiegu przeważają nad ryzykiem z nim związanym i czy na pewno właśnie teraz jest odpowiedni moment? Czy nie lepiej poczekać np. na zakończenie okresu pokwitania, zaprzestanie przyjmowania sterydów, lepsze wyrównanie cukrzycy, rzucenie palenia itp. Jeśli niczego się nie zrobi na pewno nic nie pójdzie źle. Z drugiej strony problemu blizn po operacjach kosmetycznych nie należy demonizować. Ogromna większość blizn po planowych operacjach (nie tylko estetycznych chociaż zwłaszcza po nich) to blizny kosmetycznie bardzo dobre. Sprzyjają temu nie tylko dogodne warunki ich powstania i szczególne staranie ze strony chirurga nie ponaglanego (jak to ma miejsce w przypadku blizn pourazowych) trudnymi okolicznościami ale również ich szczególna lokalizacja. Linie cięć do operacji kosmetycznych dobierane są tak by przyszłe blizny były ukryte przed ludzkim wzrokiem np. za uchem lub w naturalnych fałdach skóry czy też w miejscach gdzie jeden rodzaj skóry przechodzi w inny (np. na brzegu otoczki) lub w połączeniu płaszczyzn np. w połączeniu nosa z policzkiem lub policzka z uchem, itd.{mospagebreak}
Reguła Huxley'a i jej uszczegółowienie medyczne - czyli o mnogości sposobów leczenia blizn i co z tego wynika
Reguła Huxley'a: "doskonałe jest wrogiem dobrego" - uszczegółowienie medyczne - "poszukiwanie najlepszej kuracji nie powinno skończyć się brakiem jakiejkolwiek" - moje własne (S.Łoń) uszczegółowienie plastyczne - "lub wyborem najnowszej, najmniej sprawdzonej, najdroższej ale za to najmniej skutecznej lub najbardziej ryzykownej'.
Poniżej przedstawione są najczęściej stosowane sposoby leczenia przerośniętych blizn i bliznowców. Przed zapoznaniem się z nimi należy uzmysłowić sobie, że porównanie skuteczności różnych terapii napotyka na szereg trudności wynikających między innymi z braku jednorodnej i powszechnie przyjętej skali ocen wyglądu blizny, braku jednorodnych kryteriów pozwalających odróżnić przerośniętą bliznę od bliznowca (to co jeden lekarz może uznać za bliznowiec dla drugiego może być jeszcze przerośniętą blizną), trudności w obiektywnej ocenie stopnia poprawy, różnej i nie możliwej na początku do przewidzenia skłonności do samoistnej regresji blizn i wielu innych. W konsekwencji należy się liczyć z tym, że nawet częściowa odpowiedź na leczenie, pozostawiająca nadal trudną do przyjęcia z kosmetycznego punktu widzenia bliznę, jest traktowana jako pozytywny wynik w większości badań dotyczących skuteczności różnych sposobów leczenia. Kolejną niezwykle ważną rzeczą jest przyjęcie do wiadomości, że nie ma w chwili obecnej żadnej możliwości usunięcia blizny, rozumianego jako spowodowanie jej całkowitego zniknięcia. Każda blizna pozostaje do końca życia i nigdy całkowicie nie znika. Celem leczenia jest zawsze uzyskanie poprawy tj. takiego wyglądu blizny, który czyni ją mało zauważalną czy nawet w niektórych przypadkach prawie niewidoczną, a w każdym razie akceptowalną z kosmetycznego punktu widzenia i nie powodującą zaburzeń funkcjonalnych (np. przykurczów w stawach czy dolegliwości bólowych).
• Sterydoterapia - powszechnie przyjmuje się, że śródskórne wstrzykiwanie triamcinolonu (rodzaj kortykosterydu) w bliznę jest niezwykle skuteczne i stanowi pierwszoplanowy sposób leczenia bliznowców jak również terapię drugoplanową dla przerośniętych blizn, stosowaną wówczas gdy zawiodą prostsze i mniej inwazyjne sposoby leczenia. Pomimo, że początki sterydoterapii przypadają na lata 60-te jej zasadniczy mechanizm pozostaje nadal niewyjaśniony. Skuteczność działania oceniana jest na 50 do 100% a odsetek nawrotów (ponownego przerastania blizny po zakończeniu leczenia) na 9 do 50%. Rezultaty są na ogół lepsze przy skojarzeniu sterydoterapii z innymi formami leczenia np. krioterapią lub leczeniem chirurgicznym. Zazwyczaj konieczne jest kilka wstrzyknięć (2-4) w kilkutygodniowych (3-5) odstępach. Sama iniekcja jest dość bolesna. U około 60% pacjentów mogą występować efekty uboczne pod postacią zmian zanikowych skóry, depigmentacji (nadmiernego zjaśnienia) czy teleangiektazji (rozwoju widocznej siatki drobnych naczynek).
• Żele silikonowe - początki ich stosowania sięgają lat 80-tych. Mimo początkowego sceptycyzmu obecnej panuje powszechna zgoda co do bezpieczeństwa i efektywności tego typu terapii. Mechanizm działania żelów silikonowych nie jest w pełni poznany ale najbardziej prawdopodobna wydaje się teoria zakładająca, że poprawa następuje dzięki niewielkim zmianom potencjału powierzchniowego pokrytej żelem blizny. W efekcie powoduje to zmniejszenie ilości i zmianę ułożenia tworzących bliznę włókien kolagenowych. Inne koncepcje zakładają działanie poprzez zmniejszenie stężenia tlenu w bliźnie lub jej zwiększoną wilgotność wywołaną obecnością silikonu na powierzchni skóry. Żele silikonowe najczęściej stosowane są w postaci cienkiej płytki (arkusza, plastra), którą należy nosić na bliźnie przez prawie całą dobę (z przerwami na zabiegi higieniczne) przez okres 2-3 miesięcy. Pomimo pewnych niedogodności związanych z takim postępowaniem, efekty uboczne należą do rzadkości i ograniczają się zazwyczaj do niewielkiego podrażnienia skóry, ustępującego po krótkim czasie niestosowania plastra. Żele silikonowe są szczególnie użyteczne u małych dzieci i innych osób wrażliwych na ból lub z innych przyczyn źle tolerujących bardziej inwazyjne metody leczenia. Więcej informacji można uzyskać na stronie http://www.padtech.pl/
• Presoterapia - stosowana począwszy od lat 70-tych do dziś pozostaje standardową metodą w zapobieganiu i leczniu przerośniętych blizn (zwłaszcza pooparzeniowych) i bliznowców w wielu renomowanych ośrodkach. Presoterapia polega na wytworzeniu ucisku na bliznę za pomocą odpowiednio dopasowanych (najczęściej zamawianych na miarę) ubranek (np. masek na twarz czy rękawów na kończyny) z elastycznego i przewiewnego materiału. Niedogodności presoterapii wiążą się z długotrwałością leczenia (minimum 6 - 12) miesięcy oraz w przypadkach małych dzieci koniecznością zamawiania nowych ubranek wraz ze wzrostem pacjenta. W Polsce ubranka do presoterapi można zamówić w łódzkiej firmie Tricomed (http://www.tricomed/) lub sprowadzić przez warszawską firmę Artimed.
• Radioterapia - stosowana jest oddzielnie lub w połączeniu z leczeniem chirurgicznym. Skuteczność naświetlania promieniami rentgenowskimi jako monoterapii (jedynego leczenia) ocenia się na 10 do 90% a odsetek nawrotu przerastania blizn po jej zakończeniu na 50 do 100%. Lepsze wyniki osiąga się w leczeniu skojarzonym tj. chirurgicznym wycięciu blizny z 5-6 sesjami naświetlań w okresie pooperacyjnym. W ocenie większości lekarzy radioterapia pozostaje kontrowersyjną metodą leczenia przerośniętych blizn i bliznowców z powodu potencjalnego ryzyka rozwoju nowotworów skóry jakie ze sobą niesie. Z tego względu jest ona w zasadzie zarezerwowana dla dorosłych pacjentów z bliznowcami opornymi na inne formy leczenia. W Polsce metoda ta praktycznie nie jest stosowana.
• Laseroterapia - podejmowane w przeszłości próby zastosowania laserów argonowych i dwutlenkowęglowych nie przyniosły pożądanych rezultatów w leczeniu przerośniętych blizn i bliznowców. Dopiero ostatnio rozwój nowszych technologii pozwolił na uzyskanie bardziej obiecujących wyników. Z dość licznych prac opublikowanych w piśmiennictwie medycznym wynika, że skuteczność nowej generacji laserów YAG (yttrium-neodymium-garnet) w leczeniu przerośniętych blizn i bliznowców waha się w granicach 36-47%. Jedno z opublikowanych w 2000 roku badań, w którym udział brało 17 pacjentów podaje, że u 60% z nich nastąpiła znaczna poprawa już po jednej sesji laseroterapii. Nie stwierdzono również u nich nawrotu przerostu w trakcie obserwacji trwającej od 1.5 do 5 lat. Poza laserami typu YAG stosowane są również lasery barwnikowe (flashlamp-pumped dye). Ich skuteczność oceniana jest w różnych badaniach na 50 do 80%. Szczególnie skuteczne wydaje się połączenie naświetlania laserem z wstrzykiwaniem kortykosterydów. Trzeba jednak podkreślić, że laseroterapia jest metodą nową a obserwacje jej skuteczności stosunkowo krótkoterminowe. Istnieją ponadto publikacje z których wynika, że jest ona mało lub nawet w ogóle nieskuteczna. Określenie właściwego miejsca laseroterapii w leczeniu przerośniętych blizn i bliznowców wymaga jeszcze z pewnością kolejnych badań naukowych. W Polsce istnieje co najmniej kilka ośrodków zajmujących się wykorzystaniem laserów do poprawy wyglądu przerośniętych blizn i bliznowców.
• Krioterapia - głębokie zamrażanie blizn (np. za pomocą specjalnych urządzeń z ciekłym azotem) powoduje spłaszczenie bliznowców i poprawę ich wyglądu u 50 - 75% pacjentów po kilku sesjach. Dość często występujące, liczne efekty uboczne pod postacią długotrwałego (kilkutygodniowego) gojenia, dolegliwości bólowych, trwałego odbarwienia lub przebarwienia skóry lub nawet jej zaniku w miejscach poddanych krioterapii , ograniczają jej zastosowanie do leczenia małych zmian.
• Mikroporowate plastry hipoalergiczne - przypuszcza się, że mechanizm ich działania polega częściowo na ucisku jaki wywierają na bliznę (analogicznie do presoterapii) a częściowo jest zbliżony do sposobu w jaki działają żele silikonowe. W chwili obecnej istnieją tylko nieliczne doniesienia w prasie medycznej potwierdzające skuteczność tego sposobu leczenia. W związku z niższą skutecznością plastrów mikroporowatych w porównaniu z żelami silikonowymi, znajdują one zastosowanie jako profilaktyka u pacjentów niskiego ryzyka ewentualnie wstępna forma leczenia przed zastosowaniem żeli silikonowych.
• Maści na blizny - kategoria ta obejmuje cały szereg substancji używanych miejscowo w postaci maści np. witaminę E, wyciągi z cebuli morskiej (Cepam, Contractubex), żel alantoinowo-sulfo-mukopolisacharydowy, żel glikozaminoglikanowy i wiele innych. Wspólną ich cechą jest konieczność długotrwałego (kilkumiesięcznego) stosowania i brak sprawdzonych naukowo dowodów na skuteczność działania. Zazwyczaj ze względu na niewielkiego stopnia efekty uboczne bądź ich całkowity brak, maści te znajdują zastosowanie jako profilaktyka lub wstępna forma leczenia przerośniętych blizn. W zasadzie z powodu niskiej skuteczności nie stosuje się ich w przypadkach leczenia bliznowców.
• Nowości na horyzoncie - w chwili obecnej najbardziej obiecujące wydaje się zastosowanie w postaci wstrzyknięć do blizn interferonu, 5-fluorouracylu lub bleomycyny. Ostatnie dwa wymienione związki są lekami przeciwnowotworowymi stosowanymi od wielu lat w leczeniu innych chorób. Stosunkowo najlepiej poznany jest wpływ interferonu. Mechanizm jego działania polega najprawdopodobniej na nasileniu degradacji włókien kolagenowych. Z nielicznych na razie badań wynika, że interferon charakteryzuje się wyższą skutecznością niż kortykosterydy. Równie obiecujące może być leczenie z użyciem iniekcji z 5-fluorouracylu. Pierwsze kliniczne doniesienia potwierdzają nie tylko jego skuteczność ale również brak efektów ubocznych. Również bleomycyna może w przyszłości zostać jeszcze jednym skutecznym (jedno z ostatnich badań wykazało nawet 90% skuteczność) lekiem w walce z przerośniętymi bliznami i keloidami. W naszym kraju wymienione związki nie znalazły na razie zastosowania w praktyce klinicznej. Najnowsze badania zmierzające w kierunku wykorzystania modulatorów czynników wzrostu (TGF-b - transforming growth factor beta ) są obecnie we wstępnej przedklinicznej fazie (doświadczenia na zwierzętach).
• Leczenie chirurgiczne - mimo, że leczenie chirurgiczne jest najstarszym i najczęściej stosowanym sposobem postępowania z bliznami, celowo pozostawiłem ten temat na sam koniec ponieważ jest to metoda w oczywisty sposób najbardziej inwazyjna i przez to obarczona największym ryzykiem powikłań. Nawet gdyby potraktować jako zupełny żart (a byłbym jednak od tego dość daleki) prawo medyczne Campbella mówiące, że im mniej robisz tym mniej zepsujesz to i tak trzeba sobie zdawać sprawę, że skalpel to nie czarodziejska różdżka, za dotknięciem której. wszystko znika bez śladu. Wręcz przeciwnie leczenie chirurgiczne niesie ze sobą w niektórych przypadkach ryzyko pogorszenia. Ponadto patrząc z drugiej strony (z perspektywy chirurga) - o ile niepowodzenia w leczeniu zachowawczym (farmakologicznym - np. maściami) przyjmowane są przez pacjentów co najwyżej z poczuciem rozczarowania to niepowodzenia w leczeniu chirurgicznym są często postrzegane jako wina lekarza, czy w najlepszym przypadku dowód na jego nie największe umiejętności zawodowe. Nic bardziej błędnego, zwłaszcza wziąwszy pod uwagę, że najczęściej operacja jest wynikiem usilnych nalegań pacjenta, nalegań często wbrew zdrowemu rozsądkowi. Nalegań, które w końcu prędzej czy później trafią na podatny grunt, czy to z powodu chęci pomocy pacjentowi, czy to z chęci zysku. "Jak pacjent prosi to się w końcu doprosi" to kolejne prawo rządzące leczeniem przerośniętych blizn i bliznowców. Drogi czytelniku, pamiętaj - nigdy nie nalegaj na siłę, wbrew zdrowemu rozsądkowi na wykonanie operacji! Bardzo ważną sprawą w leczeniu chirurgicznym jest odróżnienie brzydkiej, złej pod względem kosmetycznym blizny od blizny przerośniętej czy bliznowca. Wielu pacjentów zgłasza się do chirurga celem "usunięcia" blizny po urazie czy uprzedniej operacji (np. wyrostka czy tarczycy) Niekiedy z różnych powodów (np. infekcja czy niezbyt precyzyjne zszycie rany) blizny takie są szerokie, zrośnięte z głębiej leżącymi tkankami lub z jeszcze innych powodów bardzo widoczne i brzydkie, nie są jednak ani przerośniętymi bliznami ani bliznowcami w znaczeniu ściśle medycznym. W wielu takich przypadkach można osiągnąć dużą poprawę przez samo wycięcie blizny i jej ponowne precyzyjne zszycie. Niekiedy dla uzyskania pożądanego rezultatu konieczna jest częściowa zmiana kierunku przebiegu części blizny lub jej całości, co można osiągnąć za pomocą tzw. Z-plastyki czy W-plastyki. Plastyki te zmieniają kierunek blizny z prostolinijnego czy łukowatego na zygzakowaty tak, iż przynajmniej część blizny po operacji układa się zgodnie z kierunkiem zmarszczek czy fałdów skóry. Zarówno ukrycie części blizny w naturalnych załamkach skóry jak i jej niezbyt regularny, zygzakowaty, trudny do prześledzenia dla oka przebieg (patrz rys. 1) powodują, że staje się ona mało widoczna. Ponadto w przypadku blizn powodujących przykurcze wykonanie Z-plastyki (czy innych bardziej skomplikowanych plastyk) prowadzi do wydłużenia blizny, jej wtopienia w otaczające tkanki i w efekcie do zniknięcia przykurczu (rys. 2). W tym miejscu trzeba podkreślić, że w odróżnieniu od tego co napisano powyżej w odniesieniu do zwykłych, złych kosmetycznie blizn leczenie chirurgiczne przerośniętych blizn i bliznowców napotyka znacznie większe trudności, jest mniej skuteczne i obarczone znacznie większym ryzykiem. Ponowny przerost bliznowca lub przerośniętej blizny po ich wycięciu i zszyciu obserwowany jest w 45 do 100% przypadków (praktycznie prawie zawsze). Z tego względu leczenie chirurgiczne kojarzone jest zazwyczaj z innymi formami terapii - profilaktycznym stosowaniem żeli silikonowych, sterydoterapią czy radioterapią. Przyczynia się to do znacznej poprawy rezultatów ale nigdy nie daje pewności powodzenia. Niektóre przypadki są szczególnie oporne na leczenie i wymagają wielokrotnych zmian w poszukiwaniu optymalnego sposobu leczenia, a ostateczny rezultat i tak odległy jest od ideału.
Na koniec tego rozdziału następny wniosek praktyczny - mnogość istniejących terapii dowodzi, że nie istnieje jeden, najlepszy dla wszystkich sposób postępowania. Skoro tak, to istnieją trzy możliwe rozwiązania: spróbować wszystkiego, niczego nie próbować, zasięgnąć porady medycznej - i temu właśnie poświęcony jest następny punkt.{mospagebreak}
Reguła porady medycznej - czyli dla czego lepiej jest przed użyciem iść na konsultację niż przeczytać ulotkę lub zasięgnąć rady farmaceuty
Reguła porady medycznej mówi: "jeśli nie mogąc zasięgnąć porady, twój pacjent musi wybrać pomiędzy alternatywnymi rozwiązaniami, to z pewnością wybierze to, przed którym byś go przestrzegał" Przeciętny czytelnik może być zaskoczony mnogością metod leczniczych przedstawionych w poprzednim rozdziale. Jak już wspomniano nie istnieje jeden najlepszy sposób, jedyna uznawana przez wszystkich forma leczenia od której nie ma odstępstw. Wręcz przeciwnie dobór terapii jest indywidualny, podyktowany zarówno czynnikami związanymi z samą blizną, przekonaniami i doświadczeniem lekarza jak również dostępnymi mu środkami. W pewnym uproszczeniu można jednak przyjąć, że istnieje schemat myślenia, któremu hołduje duża część lekarzy. Poniżej przedstawiam najczęstszy scenariusz (podkreślam, że nie jest on obowiązujący) postępowania zarówno profilaktycznego jak i leczniczego z przerośniętymi bliznami i bliznowcami.
• Zapobieganie - w przeważającej większości przypadków po operacjach kosmetycznych i innych planowych zabiegach nie ma potrzeby stosowania żadnej profilaktyki. Zazwyczaj w ciągu pierwszego miesiąca wystarczającym postępowaniem jest właściwa higiena rany i natłuszczanie blizny. Po upływie 3-4 tygodni można rozpocząć masaże z Contractubexem w celu przyśpieszenia procesu dojrzewania blizny. Odmiennie przedstawia się postępowanie z pacjentami "wysokiego ryzyka" tj. mającymi skłonność do powstawania złych blizn lub pacjentami poddającymi się operacji związanej z większym niż przeciętne ryzykiem bliznowacenia (np. niektóre operacje piersi, operacje kardiochirurgiczne itp.). W przypadkach takich wskazana jest profilaktyka polegająca w pierwszym okresie (tj do zagojenia rany i zdjęcia szwów) na stosowaniu plastrów hipoalergicznych, a następnie po zdjęciu szwów, na stosowaniu żeli silikonowych. Noszenie żeli silikonowych należy kontynuować przez co najmniej 12 , a najlepiej 24, godziny na dobę przez okres nie krótszy niż miesiąc. W przypadkach, w których już w pierwszym okresie gojenia, mimo powyższej profilaktyki, obserwuje się znaczny przerost blizny należy rozważyć nastrzyknięcie blizny kortykosterydem.
• Leczenie - zarówno w przypadku przerośniętych blizn jak i bliznowców stosowanie żeli silikonowych uważane jest przez większość lekarzy, za pierwszą linię leczenia. Jeżeli mimo ich stosowania blizna nie ulega poprawie lub co gorsza nadal przerasta dalsze leczenie kontynuowane jest za pomocą kortykosterydów i presoterapii. W przypadkach, w których nie stwierdza się poprawy pomimo przynajmniej rocznego okresu leczenia zachowawczego wyżej wymienionymi metodami należy rozważyć możliwość leczenia chirurgicznego (wycięcia blizny lub bliznowca) z towarzyszącą mu od początku profilaktyką. W części przypadków korzystne może się okazać skojarzenie kilku rodzajów terapii czy też zastosowanie rzadszych metod leczenia takich jak laseroterapia lub radioterapia.
Na koniec jak zwykle wniosek praktyczny. Warto mieć świadomość, że pomimo mnogości istniejących metod leczenia niekiedy najwłaściwszą terapią jest pogodzenie się z istniejącym stanem rzeczy. Wcale nierzadko zdarza się bowiem, że jakkolwiek jest on daleki od wymarzonego ideału, stanowi jednak nie możliwe do poprawienia optimum.
Prawo Miura - czyli dodatki, ciekawostki, pobocza tematu zasadniczego
" Ilekroć staramy się skoncentrować na jakiejś rzeczy dla niej samej, tylekroć okazuje się, że jest ona powiązana ze wszystkimi innymi elementami wszechświata". Tyle prawo Miura. Od siebie muszę dodać, że pisząc ten tekst zamierzałem początkowo poświęcić go wyłącznie współczesnym sposobom leczenia przerośniętych blizn i bliznowców. Jednak bardzo szybko okazało się, że nie będzie to wcale takie proste. Krótki w zamierzeniu artykulik rozrastał się podstępnie, powodowany zapewne nie tyle moimi chęciami co nieubłaganą logiką prawa Miura, do obecnych rozmiarów. W pewnym momencie doszedłem do wniosku, że celowe będzie wtrącenie do niego również kilku ciekawostek. Zamieszczam je nie tylko dla urozmaicenia ale przede wszystkim dla tego, że pozwolą one moim zdaniem, na lepsze zrozumienie wielu problemów związanych z zasadniczym tematem.
Gojenie płodowe - tkanki ludzkiego płodu mają zadziwiającą zdolność do gojenia się bez powstania blizny. Mimo, iż fakt ten znany jest z górą od 30 lat (Rowlatt 1979 - pierwsza publikacja) do dziś nie odkryto w pełni rządzących nim mechanizmów. Wiadomo, że zdolność, o której mowa dotyczy skóry, błon śluzowych i kości płodów do początku 3 trymestru ciąży. Po tym okresie tkanki płodowe podobnie jak tkanki dorosłych ludzi goją się z wytworzeniem permanentnej blizny. W chwili obecnej znane są niektóre czynniki regulujące proces bezbliznowego gojenia u płodu, jednak ich wykorzystanie w praktyce klinicznej u dorosłych jest bardzo odległe. Najbardziej obiecujące i najbliższe (poczyniono już pierwsze próby) wydaje się wykorzystanie opisywanego zjawiska w leczeniu niektórych wad twarzoczaszki np. wewnątrzmacicznych operacjach rozszczepu wargi i podniebienia.
Ozdobne blizny i blizowce - członkowie wielu plemion afrykańskich zdobią swoje ciała ornamentami utworzonymi z przerośniętych blizn (rys.1 - kobieta z nigeryjskiego plemienia Kaleri, rys.2. kobieta z plemienia Nuba z Sudanu). Poszczególne rodzaje wzorów mogą oznaczać wiek, przynależność grupową czy pozycję społeczną. Pierwsze nacięcia wykonuje się z reguły już u noworodków, następne z okazji ukończenia kolejnych ważnych etapów życia np. u kobiet po pierwszej miesiączce, po urodzeniu dziecka itp. Skaryfikacja własnego ciała postrzegana jest w tych społecznościach jako sposób uatrakcyjnienia swojego wyglądu i ma silny kontekst erotyczny. Głównym celem blizn jest przyciągniecie uwagi płci przeciwnej i zapewnienie ich posiadaczowi czy posiadaczce powodzenia w miłości. Osobnik pozbawiony widocznych blizn nie jest "prawdziwym mężczyzną" czy "prawdziwą kobietą", a nawet uważany jest za jednostkę aspołeczną i traktowany jak outsaider. Ornamenty z przerośniętych blizn wykonywane są przez odpowiednio wykwalifikowane osoby. Ich usługi są kosztowne, tak że nie każdy może sobie na nie pozwolić. Technika zdobienia za pomocą blizn jest wszędzie dość podobna i polega na wykonaniu za pomocą specjalnego nożyka serii małych nacięć przez całą grubość skóry. Nacięcia te są następnie pokrywane papką z węgla drzewnego. Po zagojeniu powstają wyniosłe grube blizny (jak już wspomniano rasa czarna ma do tego szczególną skłonność) układające się w różne wzory. Pewnego rodzaju paradoksem jest fakt, iż dużo łatwiej praktycznie wykorzystać złe skłonności ludzkiego ciała do gojenia (bliznowce) niż dobre (gojenie płodowe).
Cutis laxa - w dosłownym tłumaczeniu luźna skóra, to schorzenie spowodowane niedoborem włókien elastynowych (rys.). Objawia się ono zazwyczaj brakiem elastyczności skóry prowadzącym do jej szybkiego rozciągania się i starzenia. Osoby dotknięte tą chorobą wyglądają bardzo staro jak na swój wiek, a ich skóra zarówno na twarzy jak i w innych miejscach układa się w postaci luźno zwisających fałdów (rys.). Co ciekawe mimo tego zarówno przebieg gojenia ran jak i wygląd blizn u takich pacjentów nie odbiegają od normy. Niektóre z wrodzonych (dziedzicznych) postaci cutis laxa obejmują poza opisanymi zmianami skóry również inne wady takie jak: przepukliny, uchyłkowatość przewodu pokarmowego, rozedma, wady układu sercowo-naczyniowego, wady układu kostnego oraz zaburzenia wzrostu. Dzieje się tak dla tego, że włókna elastynowe są w normalnych warunkach niezwykle istotne dla integralności nie tylko skóry ale także wielu innych tkanek w tym kości, więzadeł, chrząstek, ścian dużych naczyń krwionośnych, ścian układu pokarmowego, płuc i innych. Nabyte postaci cutis laxa mogą być spowodowane zatruciem niektórymi lekami (min. penicylina, isniazyd, fenacetyna) lub towarzyszyć takim chorobom jak nowotwory czy stany zapalne skóry.
Zespół Ehlersa-Danlosa - jest dziedziczną chorobą spowodowaną zaburzeniami syntezy kolagenu. Choroba ta objawia się nadmierną elastycznością skóry (rys.) i stawów jak również zaburzeniami krzepnięcia oraz róznymi wadami układu sercowo-naczyniowego. U pacjentów cierpiący na zespół Ehlersa-Danlosa w odróżnieniu od pacjentów z cutis laxa gojenie ran jest złe i długotrwałe a blizny wykazują znaczną tendencję do przerastania i tworzenia bliznowców.
Milla reguły medyczne czyli podsumowanie pół żartem pół serio
Mimo, iż w wielu przypadkach leczenie blizn może przynieść bardzo dobre rezultaty satysfakcjonujące zarówno pacjenta jak i lekarza, pomimo tego, że w niektórych przypadkach może ono nawet zdjąć psychiczne brzemię widocznego zniekształcenia i mimo tego, że nie chciałbym by poczytali sobie Państwo poniższe słowa za gest Piłata, umywającego ręce od kłopotów, muszę napisać o czyś, z czego wszyscy (pacjenci i lekarze) powinni zdawać sobie sprawę. Są to tak zwane reguły medyczne Mila. Zmuszony jestem to zrobić tym bardziej, że światło prawdy jakie z nich bije oświetla szczególnie jasnym promieniem, właśnie problemy dotyczące leczenia blizn.
• Pierwsza reguła medyczna Mila: "większość kłopotów ustąpi sama bez interwencji lekarskiej"
• Druga reguła medyczna Mila: " kłopoty, które nie ustąpią bez interwencji, najczęściej nie ustąpią także pod jej wpływem"
• Trzecia reguła medyczna Mila: "skuteczna medycyna polega na rozpoznawaniu przypadków, przy których interwencja jest niewskazana"
Proszę mimo wszystko zwrócić uwagę na subtelności "...większość kłopotów..." (ale nie wszystkie), "...najczęściej nie ustąpią..." (ale nie zawsze). Te subtelności są nośnikiem jednej z najważniejszych rzeczy w medycynie - nadziei, czego Państwu i sobie życzę.
S.Ł
Dr n.med. Sławomir Łoń
Specjalista chirurgii plastycznej
http://www.slon.com.pl/